Диагноз в психиатрии и клинической психологии - это не просто медицинский код или статистическая единица, а сложный, многомерный феномен, лежащий на пересечении научных данных, клинической традиции, социальных норм и личной истории пациента. С одной стороны, он выступает необходимым инструментом стандартизации, позволяющим специалистам говорить на общем языке, назначать обоснованную терапию и накапливать знания; с другой - неизбежно редуцирует уникальность страдания, несёт риски стигматизации и часто оказывается уязвим перед когнитивными искажениями и отсутствием объективных биомаркеров.

Pro et contra: зачем вообще нужна диагностика?

В 2009 году клинический психолог Юрген Марграф сформулировал аргументы, которые до сих пор остаются концептуальным ядром спора о психологической диагностике. Среди доводов «за» - улучшение коммуникации между специалистами, когда общий язык диагноза позволяет быстро передать суть состояния; информационная экономия вместо хаотичного перечисления симптомов; возможность выделить устойчивые синдромы, которые действительно существуют неслучайно. Диагноз даёт руководство к терапии - от выбора метода до прогноза, а также позволяет накапливать знания, сравнивая результаты разных исследований и клиник.

Но те же самые аргументы имеют и оборотную сторону. Противники формализованной диагностики указывают на стигматизацию: однажды зафиксированный ярлык может преследовать человека годами, влияя на работу, отношения и самоощущение. Диагноз неизбежно ведёт к информационной потере, редуцируя уникальную историю пациента к набору кодов. Классическая ошибка - подмена описания причиной, когда синдром начинают объяснять самим собой. Кроме того, диагностические системы могут создавать искусственные «единицы» болезни, не соответствующие реальной природе страдания, и при этом не всегда дают прямой пользы для терапии, особенно если лечение подбирается не по механизму, а по названию категории [Margraf, 2009].

Диагноз в клинической практике выступает не только инструментом классификации, но и необходимым условием лечения. Без диагноза невозможно назначение амбулаторной или стационарной психотерапии. Диагноз позволяет оценить тяжесть состояния, хронификацию, сформировать план терапии (медикаментозный, когнитивно-поведенческий, экспозиционный и т.д.). Более того, сама диагностика выступает терапевтическим фактором: когда пациент получает чёткое, обоснованное объяснение своей симптоматики, он чувствует себя понятым, возрастает надежда на компетентную помощь. Субъективная оценка улучшения составляет 39% при неуверенной диагностике и 63% - при уверенной [Margraf, Kosten und Nutzen der Psychotherapie, 2009].

В реальной клинической практике структурированные методы используются редко. По данным опросов, свободные (неструктурированные) диагнозы составляют 54%, использование чек-листов (например, IDCL) – 24%, консенсусные диагнозы – 17%, и лишь в 6% случаев применяются структурированные интервью [Margraf, Kosten und Nutzen der Psychotherapie, 2009]. Это приводит к высокой вариативности диагностических решений и снижает надёжность диагностики.

Психиатрическая vs соматическая диагностика: пропасть методов

Ключевое различие между психиатрическими и соматическими диагнозами лежит в способе их установления. В психиатрии диагнозы формулируются через опросники, интервью, поведенческие наблюдения и самоотчёты. Они принципиально уязвимы для манипуляции, эффекта социальной желательности и личностных установок как пациента, так и специалиста. В соматической медицине диагностика опирается на биомаркеры, визуализацию, лабораторные показатели и генетические исследования - данные, которые не зависят от настроения врача или желания пациента казаться «лучше» или «хуже».

Современные исследования показывают, что отсутствие биологической основы в классификаторах приводит к высокой гетерогенности внутри одного диагноза. Например, большое депрессивное расстройство может быть диагностировано более чем через 250 различных комбинаций симптомов. Два пациента с одним и тем же кодом МКБ могут иметь совершенно разные клинические картины, биологические профили и ответы на терапию. Это заставляет многих исследователей говорить, что современные классификаторы - это прежде всего инструменты для стандартизации языка, а не отражение реальной структуры психических заболеваний [Tomasik et al., Brain Medicine, 2026].

Российская традиция: между школой и доказательной медициной

Российская психиатрия на протяжении XX–XXI веков формировалась в значительной изоляции от мировых трендов, что привело к формированию устойчивых национальных особенностей. В статье «Психиатрическое знание в России: отечественные традиции или научные факты?» (2020) Ю.П. Сиволап и А.А. Портнова дают жёсткую, но обоснованную характеристику: российскую психиатрию можно условно назвать «психиатрией отечественных традиций», а мировую — «психиатрией научных фактов» [Сиволап, Портнова, 2020]. Среди характерных черт авторы выделяют подчёркнутую приверженность национальным теоретическим школам, апелляцию в научных дискуссиях к авторитету известных психиатров прошлого, склонность к умозрительным психопатологическим построениям, применение архаичных терминов с неясным содержанием, а также недостаточное внимание к принципам доказательной медицины.

Закономерными последствиями такого традиционализма, по мнению авторов, становятся произвольность психиатрической диагностики и частое применение лекарственных средств и методов лечения без учёта надлежащих доказательств их эффективности и безопасности. Эта критика особенно важна в контексте обсуждения диагностических систем: если классификаторы (МКБ-10, МКБ-11) несовершенны, то в отсутствие культуры использования структурированных диагностических интервью и валидированных инструментов ситуация усугубляется многократно [Сиволап, Портнова, 2020].

При этом в российской академической среде существуют и попытки конструктивного синтеза. В. Абрамов в статье «Надёжность и валидность психиатрического диагноза» (2023) отмечает, что существенные недостатки официальных классификаций (DSM и МКБ) отражают текущее состояние и несовершенство наших знаний, а каждый новый пересмотр ограничивается изменениями, которые не способствуют повышению качества клинической применимости этих систем. Автор предлагает опереться на традиции отечественной гуманитарной науки и медицины: культурно-историческую теорию Л.С. Выготского, теорию деятельности А.Н. Леонтьева, идею функционального диагноза, а также на гуманистические принципы и внимание к личности пациента [Абрамов, 2022]. Такой подход, по мнению автора, мог бы стать основой для качественного улучшения диагностических подходов в рамках постнеклассической модели научной рациональности.

Современная российская психология также активно развивает собственные диагностические инструменты, ориентированные на местную клиническую реальность.

Болезнь или социальный конструкт? Четыре острых примера

Вопрос о том, где заканчивается страдание и начинается социальная норма, наиболее отчётливо проявляется на «пограничных» диагнозах.

СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности) философ и культуролог Кристоф Тюрке назвал «следствием отвлечённого, раздробленного общества», а не внутренней дисфункцией [Türcke C. Hyperaktiv! Kritik der Aufmerksamkeitsgesellschaft, 2012]. Критики указывают, что диагностика СДВГ расцвела одновременно с распространением цифровых отвлекающих факторов и маркетингом стимуляторов, таких как риталин [Schwarz A. ADHD Nation, 2016]. Аналогично депрессию социолог Ален Эренберг в книге «Усталость быть собой» описывает как симптом общества, требующего от человека бесконечной инициативы и ответственности [Ehrenberg A. La Fatigue d’être soi, 1998], при этом сама серотониновая гипотеза, долгие годы служившая объяснительной моделью депрессии, была подвергнута масштабной критике. В обзорном исследовании 2022 года Джоанны Монкрифф (University College London) не было найдено убедительных доказательств того, что депрессия вызвана снижением уровня серотонина [Moncrieff et al., Molecular Psychiatry, 2022].

Расстройства личности, в частности нарциссизм, нередко интерпретируются социальными критиками (такими как Кристофер Лэш) как результат гипертрофированной культуры индивидуализма и капиталистической логики, требующей постоянной презентации себя как «бренда» [Lasch C. The Culture of Narcissism, 1979]. Аутизм, в свою очередь, стал знаменем движения нейроразнообразия, инициированного группой «Aspies for Freedom» (основана Эми и Гаретом Нельсонами в 2004 году) [Nelson A. & G. Aspies for Freedom, 2004]: лозунг «Aspies for Freedom» и «Autism Pride Day» (празднуется с 2005 года) провозглашают право быть другим без клейма болезни. Как подчёркивает обзор 2024 года Норы Исакофф и коллег, нейроразнообразие — это естественная вариация человеческого познания, и её патологизация часто говорит не о биологическом дефекте, а о неспособности социума приспособиться к различиям [Isacoff N. et al., Research in Autism Spectrum Disorders, 2024].

От смертного греха к жизненной форме: эволюция нормы

Самый яркий пример того, как диагноз может исчезнуть из классификатора, не потому что перестало существовать явление, а потому что изменилась социальная норма, - это история гомосексуальности. До XIX века во многих культурах она считалась преступлением. Фрейд рассматривал её как вариант на континууме сексуального поведения, но в классификаторах середины XX века гомосексуальность прочно обосновалась в рубрике расстройств. В 1973 году Американская психиатрическая ассоциация исключила гомосексуальность из DSM-II, а Всемирная организация здравоохранения последовала этому примеру только в 1990 году, удалив её из МКБ-10. В МКБ-9 гомосексуальность ещё фигурировала как «сексуальное поведенческое отклонение».

Вслед за этим трансформировался и статус транссексуализма/трансвестизма. В МКБ-10 он кодировался как «расстройство половой идентичности» (F64). В МКБ-11 это состояние вынесено из главы психических расстройств в раздел «Состояния сексуального здоровья» (код HA60 «Гендерное несоответствие»). Это принципиальный сдвиг: от патологии к варианту идентичности, требующему не лечения болезни, а оказания гормональной и хирургической помощи как формы медицинской поддержки [WHO ICD-11, 2022].

Вопреки ожиданиям, большинство стран - членов ВОЗ пока ещё не итегрировали МКБ-11 в свои системы здравоохранения, а Россия и вовсе решила отказаться от этих планов. Приказ о внедрении МКБ-11 на территории РФ был подписан в 2021 году, но в феврале 2024 года правительство приостановило действие плана по внедрению. Как заявил представитель ВОЗ в России Батыр Бердыклычев, «любое государство – член ВОЗ самостоятельно решает, как быстро и каким образом оно будет внедрять новую версию МКБ» [Медвестник, 2024]. В Госдуме предлагалось исключить из российской версии МКБ-11 разделы, касающиеся ЛГБТ, педофилии и трансгендерности, поскольку подходы ВОЗ к лечению людей с такими состояниями, по мнению парламентариев, идут вразрез с традиционными ценностями, задекларированными в Конституции РФ. Министр здравоохранения Михаил Мурашко назвал такое решение допустимым [Vademecum, 2024].

Таким образом, МКБ-11 в России официально не внедрена, и перспективы её внедрения остаются неопределёнными. Российские психиатры продолжают работать с МКБ-10, что создаёт сложности для международного обмена данными и участия в глобальных научных исследованиях. По словам представителя ВОЗ, «отказ от использования МКБ-11 может привести к проблемам при проведении научных исследований в связи с использованием устаревших данных, а также чреват неэффективным распределением ресурсов в долгосрочной перспективе» [Медвестник, 2024].

Что такое психическое расстройство? Шесть критериев APA

В попытке дать рабочее определение Американская психиатрическая ассоциация (APA, 2018) предложила шесть критериев, которые одновременно являются и инструментом диагностики, и источником споров.

• Клиническая значимость — первое условие: расстройство должно причинять страдание или нарушать функционирование.
• Второе — дисфункция когниций, эмоций или поведения, что отсылает к статистической норме.
• Третье — причинная связь с дисфункциональными психологическими, биологическими или развитийными процессами.
• Четвёртое — результат в виде значительного страдания или инвалидизации.
• Пятый критерий исключает культурно ожидаемые реакции на стресс: горе после потери близкого, согласно этому определению, не должно становиться диагнозом.
• Шестой критерий отделяет социально отклоняющееся поведение (политические убеждения, сексуальные практики) от психического расстройства, если оно не вытекает из внутренней дисфункции [APA, 2018].

Эти определения, однако, содержат неявные ценностные суждения. Как отмечает психопатолог Людвиг Тебарц ван Эльст, понятия «нормы», «дисфункции» и «культурной приемлемости» неизбежно отражают социальный контекст, а не только биологическую реальность [Tebartz van Elst, L. (2023). Autismus-Spektrum-Störungen im Erwachsenenalter]. Критики, такие как Джером Уэйкфилд [Wakefield J., 2007] и Аллен Фрэнсис [Frances A., Saving Normal, 2013], подчёркивают, что разграничение «истинного расстройства» и «естественной реакции на стресс» часто определяется не столько наукой, сколько консенсусом экспертов и культурными нормами. Фрэнсис указывает на опасность «диагностической инфляции»: что считать «значимым» страданием, где граница культурной нормы и как отличить внутреннюю дисфункцию от естественной реакции на невыносимые обстоятельства? Эти вопросы остаются открытыми.

В российской научной литературе проблема определения психического расстройства также активно обсуждается. В. Абрамов подчёркивает, что существенные недостатки официальных классификаций не позволяют считать их надёжными и валидными, а для качественного улучшения диагностических подходов требуется новый взгляд на психическое здоровье [Абрамов, 2022].

Критика психодинамики: что упускает МКБ‑10

Одним из наиболее систематических направлений критики МКБ‑10 является психоаналитическая и психоаналитически ориентированная традиция. Её сторонники указывают, что диагностика в МКБ‑10 носит почти исключительно описательный (дескриптивный) характер: она фиксирует наличие или отсутствие симптомов, но игнорирует внутрипсихические смысловые связи и процессы [Westen & Shedler, 2000]. В классификаторе отсутствуют этиологические соображения – диагноз не указывает на причины расстройства, не описывает его вероятный ход и не отображает глубинные конфликты, которые могут лежать в основе симптоматики.

Критики также отмечают, что диагностика по МКБ‑10 представляет собой бессвязное и накопительное перечисление симптомов: вместо того чтобы выявлять структуру расстройства, она просто суммирует отдельные признаки. Недостаточное внимание уделяется межличностным аспектам (отношениям пациента с другими людьми) и динамике личностного развития. В МКБ‑10 практически не играют роли интерактивные и развитийные процессы, что особенно критично при диагностике расстройств личности, где паттерны отношений и история формирования личности имеют первостепенное значение [Lingiardi & McWilliams, 2017].

В качестве альтернативы психоаналитически ориентированные клиницисты предлагают использовать более сложные, многомерные подходы, учитывающие уровень личностной организации, характер защит и качество объектных отношений – например, Операционализированную психодинамическую диагностику (OPD), которая разработана специально для восполнения этих пробелов [OPD-3 - Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik: Das Manual für Diagnostik und Therapieplanun, 2024].

Эпистемологические уровни диагностики: от симптома до нозологии

В методологии психологической диагностики принято различать несколько уровней обобщения клинической информации, которые образуют иерархию от конкретного наблюдения к абстрактной категории.

• Первый, самый конкретный уровень – симптоматический. На этом уровне фиксируются отдельные феномены: «гебефрения», «апатия», «тревога», «избегание». Симптомы – это элементарные единицы наблюдения, которые ещё не объединены в паттерны.
• Второй уровень – синдромальный. Синдром представляет собой устойчивую конфигурацию симптомов, которые закономерно встречаются вместе. Например, «депрессивный синдром» включает сниженное настроение, ангедонию, психомоторную заторможенность или агитацию, нарушения сна и аппетита. Синдром уже даёт более высокую диагностическую определённость, чем отдельные симптомы [Jaspers, K., General Psychopathology, 1997].
• Третий уровень – уровень диагноза как нозологической единицы. Здесь речь идёт о комплексных клинических конструктах, таких как «рекуррентное депрессивное расстройство» или «параноидная шизофрения». Диагноз объединяет синдромы во времени и предполагает определённую структуру.
• Четвёртый, наиболее абстрактный уровень – нозологический (или этиопатогенетический). На этом уровне делаются выводы о предполагаемых причинах и механизмах развития расстройства – общей этиологии. Однако, как отмечают критики, применительно к психиатрической диагностике этот уровень в рамках МКБ‑10 и МКБ‑11 представлен слабо: классификаторы основаны преимущественно на синдромальной и нозографической логике, а не на этиопатогенетической [Kendler, 2016].

Методологические принципы МКБ и DSM: от операционализации к коморбидности

В основе современных классификаторов – МКБ‑10/11 и DSM-5 – лежит ряд методологических принципов, которые определяют их структуру и логику диагностики.

Первый принцип – операционализированная диагностика. В отличие от классических описательных систем, операциональный подход требует, чтобы каждое диагностическое решение основывалось на чётко сформулированных, проверяемых критериях. Для каждого расстройства задаётся точный перечень симптомов, из которых определённое количество (чаще всего – пороговое) должно присутствовать у пациента. Это повышает надёжность (согласие между разными диагностами), но может приводить к потере клинической нюансировки.

Второй принцип – коморбидность. В МКБ и DSM принято, что диагнозы могут существовать рядом друг с другом без обязательного предположения о том, что одно расстройство является следствием другого. Пациенту может быть присвоено несколько диагнозов, которые отражают различные аспекты его состояния. Это принципиально отличается от классического «слоёного» подхода Карла Ясперса, который предполагал иерархическую организацию: более глубокий (органический или эндогенный) слой является причиной поверхностных (невротических или реактивных) проявлений. Отказ от иерархической модели в пользу коморбидности упрощает формальную кодификацию, но критикуется за утрату объяснительной глубины [Jaspers, K., General Psychopathology, 1997].

Третий принцип – многоосевая диагностика. Хотя в современных версиях (DSM-5 и МКБ‑11) она официально упразднена, в МКБ‑10 и DSM-IV она играет важную роль. МКБ‑10 содержит три оси:

• ось I (психические расстройства и соматические заболевания)
• ось II (социальное функционирование, оцениваемое по шкале WHO DAS 2.0)
• ось III (психосоциальные факторы, кодируемые в рубрике Z).

DSM-IV использовал пять осей, включая отдельные оси для личностных расстройств и глобальной оценки функционирования. Отказ от многоосевой системы в пользу единого списка диагнозов (DSM-5) и интеграции личностной патологии в основной раздел (МКБ‑11) был мотивирован стремлением к упрощению, но вызвал критику за потерю дифференцированного подхода к оценке функционирования и контекста [Frances & Widiger, 2012].

Основные психометрические критерии качества: валидность, надёжность, объективность

Качество диагностических инструментов (опросников, интервью, тестов) оценивается по трём основным психометрическим критериям, которые взаимосвязаны и образуют иерархию [Himme A., Gütekriterien der Messung: Reliabilität, Validität und Generalisierbarkeit, 2007; Krebs, D., Menold, N., Gütekriterien quantitativer Sozialforschung, 2014].

Валидность (от лат. validus – «прочный, крепкий») – это мера того, в какой степени инструмент действительно измеряет то, для чего он предназначен. Валидность бывает разной: содержательная (насколько вопросы отражают все аспекты измеряемого конструкта), критериальная (насколько результаты коррелируют с внешним критерием, например, диагнозом, поставленным экспертом) и конструктная (насколько результаты вписываются в теоретическую модель). Пример, приводимый в клинической практике: опросник тревоги должен измерять именно тревогу, а не депрессию; если он в равной степени выявляет и то и другое, его валидность ставится под сомнение. Ещё более принципиальный вопрос: соответствует ли диагностическая категория, например «смешанное тревожно-депрессивное расстройство» (F41.2 в МКБ‑10), реально существующему феномену в популяции? Это вопрос конструктной валидности самой диагностической системы.

Надёжность (релиабильность) – это степень точности измерения, доля дисперсии, которая обусловлена истинным значением измеряемого признака, а не случайными ошибками. Надёжность оценивается разными способами: стабильность во времени (ретестовая надежность – если повторно измерить того же пациента через короткий промежуток времени при стабильном состоянии, результаты должны быть близкими), внутренняя согласованность (насколько вопросы, измеряющие одно и то же, коррелируют между собой) и согласие между оценщиками (интерратерская надежность). Важно учитывать, что некоторые признаки могут меняться быстро (например, настроение или качество сна), и тогда низкая ретестовая надежность может отражать не недостаток инструмента, а естественную изменчивость феномена.

Объективность – это независимость результатов измерения от влияния внешних факторов, прежде всего от личности и установок исследователя. Объективность подразделяется на объективность проведения (все пациенты получают одинаковые инструкции и находятся в сходных условиях), объективность оценки (результаты обрабатываются по формальным правилам без подгонки) и объективность интерпретации (выводы делаются на основе стандартизированных норм, а не интуиции или предпочтений диагноста). Классический пример нарушения объективности: терапевт, длительное время работающий в центре по лечению СДВГ, может быть «сенсибилизирован» к этой патологии и чаще выявлять её симптомы, чем терапевт, специализирующийся на травме.

Взаимосвязь между этими критериями такова: объективность и надёжность являются необходимыми, но недостаточными условиями валидности. Измерение не может быть валидным, если оно не надёжно и не объективно – нельзя быть уверенным, что инструмент измеряет именно конструкт, если результаты каждый раз получаются разными или зависят от того, кто проводит исследование. Однако высокая надёжность сама по себе не гарантирует валидности: можно очень точно и воспроизводимо измерять не то, что нужно (например, вместо интеллекта измерять только математические способности).

Чувствительность и специфичность: точность диагностического теста

В клинической диагностике, особенно при валидации скрининговых и диагностических инструментов, ключевыми показателями являются чувствительность и специфичность. Эти показатели описывают, насколько точно тест разделяет больных и здоровых.

Чувствительность теста – это доля истинно больных, которых тест правильно идентифицирует как больных (положительный результат).

Формула: чувствительность = истинно положительные / (истинно положительные + ложноотрицательные).

Высокая чувствительность означает, что тест редко пропускает заболевание (мало ложноотрицательных результатов). Такие тесты используются для скрининга – важно не упустить ни одного случая, даже ценой некоторого количества ложных срабатываний. Например, скрининг на депрессию с высокой чувствительностью выявит почти всех пациентов с депрессией, но может давать ложноположительные результаты у части здоровых.

Специфичность теста – это доля истинно здоровых, которых тест правильно идентифицирует как здоровых (отрицательный результат).

Формула: специфичность = истинно отрицательные / (истинно отрицательные + ложноположительные).

Высокая специфичность означает, что тест редко ошибочно объявляет здорового человека больным (мало ложноположительных результатов). Такие тесты используются для подтверждения диагноза после положительного скрининга – важно избежать гипердиагностики. В идеале диагностический инструмент должен обладать одновременно высокой чувствительностью и высокой специфичностью, однако на практике между этими показателями часто существует компромисс: повышение чувствительности может снижать специфичность и наоборот.

Понимание этих показателей критически важно при оценке диагностических опросников и интервью, используемых в клинической практике. Например, если опросник для выявления тревожных расстройств имеет чувствительность 80% и специфичность 95%, это означает, что из 100 пациентов с тревожным расстройством он выявит 80, а 20 пропустит, а из 100 здоровых он ошибочно заподозрит расстройство только у 5. Такие характеристики позволяют клиницисту оценить вероятность того, что положительный результат действительно указывает на наличие расстройства.

Ошибки диагностики и проблема категориальности

Даже при наличии чётких критериев диагностический процесс уязвим. Среди главных ошибок - недостаточная операционализация признаков, неоднородность информации от пациента и когнитивные искажения. В частности, «ореола» (halo-effect) и опора на интуицию вместо данных часто приводят к тому, что первое впечатление неоправданно окрашивает всю последующую оценку. Также распространено пренебрежение критериями исключения и игнорирование коморбидности, влияние теоретических предпочтений диагноста и «политических» причин. [Lilienfeld S.O. et al., 2013].

Важным феноменом является «петля обратного влияния» (looping effect), описанная философом Иэном Хакингом: классификация психических расстройств меняет самоощущение и поведение людей, которые к ней отнесены, что в свою очередь изменяет проявления расстройства [Hacking, 1995].

В клинической практике при использовании (неструктурированного) интервью клиницисты выявляют сопутствующие расстройства лишь у 36,6% пациентов, в то время как применение структурированных интервью (SCID) позволяет обнаружить коморбидность у 64,8% обследуемых. Особенно показательна разница в выявлении множественных патологий: три и более диагноза ставятся менее чем 10% пациентов при обычном осмотре, тогда как структурированный подход выявляет их у 36% случаев. [Zimmerman M., Mattia J.I., Journal of Clinical Psychiatry, 1999]

Ключевой методологический выбор - между категориальной и дименсиональной диагностикой [Widiger T.A., Samuel D.B., Journal of Abnormal Psychology, 2005]. Категориальный подход (МКБ-10, DSM-IV) предполагает, что расстройство либо есть, либо его нет, по аналогии с инфекцией. Но психические феномены чаще распределены непрерывно. Дименсиональный подход (МКБ-11) рассматривает расстройства как крайние значения в континууме черт, что позволяет более точно описывать индивидуальные профили. Переход к размерной логике стал одним из главных изменений МКБ-11, особенно в разделе личностных расстройств [Tyrer P. et al., The Lancet, 2015].

Способ сообщения диагноза пациенту является важной частью терапевтического процесса. Рекомендуется доброжелательное, позитивное сообщение, объяснение смысла и цели диагностики, а также информирование о том, что диагнозы (за исключением некоторых) нестабильны во времени, и о частой встречаемости коморбидных состояний. Важно объяснить пациенту, как кодируется диагноз (например, F32.0), и какие практические последствия это имеет [Margraf, 2009].

От МКБ-10 к МКБ-11: что изменилось и почему Россия осталась на месте

МКБ-11 была утверждена ВОЗ в мае 2019 года и рекомендована к использованию с 1 января 2022 года. Ключевые изменения включают: исчезновение разделения на «органические» и «неорганические» расстройства, преодоление дуализма тела и психики; введение новых диагностических категорий (комплексное ПТСР, длительное расстройство горя, игровое расстройство); радикальное изменение диагностики личностных расстройств — упразднение специфических типов за исключением пограничного, введение размерной оценки тяжести и доменов личностного функционирования (негативная аффективность, дистанцированность, диссоциальность, расторможенность, ананказм) [WHO, 2022].

Однако, как отмечалось выше, Россия не перешла на МКБ-11. Вместо этого продолжает действовать МКБ-10, принятая в 1999 году. По данным на начало 2025 года, правительство приостановило план внедрения, и будущее МКБ-11 в России остаётся неопределённым [Медвестник, 2024]. Это создаёт уникальную ситуацию: российские психиатры и клинические психологи работают в классификаторе, который в мире считается устаревшим, и вынуждены искать компромиссные решения для участия в международных исследованиях.

Российские исследователи оценивают МКБ-11 неоднозначно. Ю.П. Сиволап и А.А. Портнова в статье 2022 года пишут, что психиатрический раздел МКБ-11 служит предметом критики как в мировом, так и в российском сообществе. Российские психиатры находят в МКБ-11 такие недостатки, как излишняя простота изложения, отсутствие углублённой психопатологии и необоснованное выведение гендерной дисфории из перечня психических расстройств. Однако сами авторы склонны рассматривать отмеченные особенности новой версии скорее в качестве достоинств, чем недостатков, и считают её далеко не идеальным и во многом уступающим DSM-5, но вполне пригодным для психиатрической практики диагностическим инструментом [Сиволап, Портнова, 2022].

В практической плоскости переход на МКБ-11 «несколько меняет оценку заболеваний от клиникопатологической в сторону больше статистической, что создаёт единообразие и возможность сопоставления предоставляемой разными странами информации по заболеваемости» [Гейдешман, Шарафетдинова, 2020]. Однако отсутствие перехода на новую версию означает, что российские врачи лишены доступа к этим инструментам.

Диагностическая инфляция: предостережение Аллена Фрэнсиса

Ни одна дискуссия о диагностике в психиатрии не обходится без имени Аллена Фрэнсиса - председателя рабочей группы по созданию DSM-IV и одного из самых жёстких критиков последующих классификаций. В своих трудах, ставших классикой критики (таких как книга «Saving Normal»), он описывает феномен «диагностической инфляции»: DSM-5 и МКБ-11, по его мнению, были «замечательно открыты для новых диагнозов, требуя мало эмпирических доказательств, проводя мало полевых испытаний и беззаботно расширяя и без того раздутую систему» [Frances A., Saving Normal, 2013].

Фрэнсис предупреждает: «Общего срока годности для нормального проживания горя не существует и никогда не будет», а превращение горя в диагноз «Затяжная патологическая реакция горя» (6B42) основано на минимальных исследованиях. Он критикует «поведенческие зависимости», отмечая, что этот принцип можно распространить на любые увлечения - от шопинга до гольфа. Особую тревогу у него вызывает «расстройство компульсивного сексуального поведения» и «биполярное расстройство II типа», которое, по его словам, стало «модным диагнозом, продвигаемым фармацевтическими компаниями, что привело к массивному гиперприменению антипсихотиков» [Frances A., Saving Normal, 2013]. Фрэнсис заключает: диагнозы должны быть не просто удобны для исследователей или страховых компаний, они должны быть безопасны для пациентов.

В российском контексте дискуссия о диагностической инфляции обретает дополнительные смыслы. Если в странах, переходящих на МКБ-11, обсуждают риски появления новых диагнозов, то в России сохраняется проблема произвольности диагностики в рамках устаревшего классификатора. Как отмечают Сиволап и Портнова, «российская психиатрия отличается подчёркнутой приверженностью национальным теоретическим школам, апелляцией в научных дискуссиях к авторитету известных психиатров прошлого, склонностью к умозрительным психопатологическим построениям» [Сиволап, Портнова, 2020]. Это означает, что риски гипердиагностики в России могут быть связаны не только с расширением критериев, но и с недостаточной стандартизацией самого диагностического процесса.