«Библия психиатрии» — Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM) — готовится к самым значительным изменениям за последние десятилетия. Американская психиатрическая ассоциация (АПА) представила стратегический план по трансформации этого основополагающего документа в серии из пяти статей, опубликованных в Американском журнале психиатрии. Вместо периодических переизданий тяжёлых томов будущее руководства видится как «живой документ» в цифровом формате, который будет постоянно обновляться по мере развития науки. Комитет по стратегическому планированию будущего DSM, созданный в 2024 году, провёл масштабную работу, результаты которой определят психиатрическую диагностику на годы вперёд.

Критика как двигатель прогресса

За почти 45 лет, прошедших с выхода DSM-III, накопилась существенная критика. Главные претензии — атеоретичность (отказ от указания причин расстройств), категориальный подход (жёсткое разделение «есть диагноз» или «нет») и недостаточное внимание к биологическим, культурным и социальным факторам. Комитет признаёт эти ограничения. Например, удаление синдрома Ретта из DSM после обнаружения его генетической основы вызвало проблемы с оплатой лечения пациентов, что подняло тревожный вопрос: не приведёт ли прогресс нейронауки к «размыванию» психиатрии как области, если расстройства с известной биологией будут автоматически передаваться неврологии?

Новая модель диагностики: четыре ключевых домена

Одним из центральных предложений стал радикально новый подход к структуре диагноза, разработанный Подкомитетом по структуре и измерениям под руководством Доста Онгура. Модель включает четыре взаимосвязанных домена, которые должны дать более полную картину состояния пациента.

Первый домен — контекстуальные факторы. Сюда входит всё, что влияет на жизнь и здоровье человека: социально-экономические условия, культурная среда, образование, опыт дискриминации, качество жизни и функционирование. Важную роль играет концепция интерсекциональности. Цель — сместить фокус с чистой симптоматики на понимание человека в контексте его жизни.

Второй домен — биомаркеры и биологические факторы. Это самая амбициозная часть реформы. Подкомитет по биомаркерам под руководством Аннисы Аби-Даргам работает над тем, как интегрировать в диагностику объективные показатели: данные генетики, нейровизуализации, иммунные маркеры (например, С-реактивный белок), цифровые фенотипы с носимых устройств. Пока, за исключением болезни Альцгеймера, готовых для рутинного применения биомаркеров в психиатрии нет. Однако комитет намерен создать чёткие критерии для включения в DSM кандидатных биомаркеров, чтобы стимулировать исследования и постепенно внедрять новые данные.

Третий домен — собственно диагнозы. Здесь предлагается гибкость. Если информации для точного диагноза недостаточно (например, при первичном осмотре в приёмном покое), клиницист может указать лишь основную категорию (например, «психотическое расстройство»). Когда картина ясна, ставится конкретный диагноз с указанием степени тяжести. Этот подход признаёт реальность клинической практики, где информация часто поступает постепенно.

Четвёртый домен — трансдиагностические особенности. Это симптомы, которые пересекают границы классических диагнозов: тревога, ангедония, когнитивные трудности. Их выделение поможет лучше понять пациента и подобрать лечение, ориентируясь на ключевые проблемы, а не только на ярлык диагноза.

Функционирование и качество жизни станут обязательными элементами

Подкомитет по функционированию и качеству жизни под руководством Карен Дрекслер настаивает, что оценка того, как болезнь влияет на повседневную жизнь человека и на его субъективное благополучие, должна быть не дополнительной опцией, а неотъемлемой частью диагноза. Исторически шкала GAF (Глобальная оценка функционирования) была удалена из-за смешения симптомов и функционирования. Теперь рассматриваются такие инструменты, как краткая версия опросника ВОЗ WHODAS 2.0 и шкала качества жизни WHOQOL-BREF. Их цель — измерить не просто наличие симптомов, но реальное бремя болезни для человека.

Глобальный и инклюзивный подход

Особое внимание уделяется культурному разнообразию и борьбе с неравенством. Подкомитет по социально-экономическим, культурным и экологическим детерминантам здоровья под руководством Милтона Л. Вайнберга работает над тем, чтобы будущий DSM отражал опыт людей разных рас, этносов, культур и социальных слоёв. Планируется более активное привлечение к работе людей с личным опытом переживания психического расстройства (peer experts), а также экспертов из незападных культурных традиций. Это должно уменьшить риск реификации диагнозов, когда ярлык из DSM начинает восприниматься как нечто раз и навсегда заданное, а не как текущая рабочая гипотеза.

Живой документ и изменение названия

Будущее руководство должно постоянно эволюционировать. Для этого будет создана открытая онлайн-система для подачи предложений по изменениям на основе новых исследований. Обновления могут выходить ежегодно. Цифровая версия станет основной, а печатные издания будут выходить реже. Интересно, что комитет обсуждает даже изменение названия. Слово «статистическое» считается устаревшим, так как руководство давно вышло за рамки сбора госпитальной статистики. Рассматривается вариант «Диагностическое и научное руководство по психическим расстройствам» (Diagnostic and Scientific Manual), что подчеркнёт приверженность доказательной науке.

Американская психиатрическая ассоциация подчёркивает, что представленные материалы — это начало широкого обсуждения. Окончательные решения будут приниматься с учётом мнений клиницистов, исследователей и, что особенно важно, самих пациентов и их семей. На кону — создание более точного, справедливого и клинически полезного инструмента, который определит будущее психиатрической помощи во всём мире.